В Казахстане тоже лечат болевые синдромы!

Этот материал начался с комментария в Facebook. Казахстанский нейрохирург Чингиз ШАШКИН прокомментировал публикацию «Фантомные боли – тайна за 107 печатями» в группе нашей газеты fb.com/expertzdorovya (№ 22 от 19 ноября 2016 года). Экспертом по этой теме выступил сотрудник НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Россия, Москва), нейрохирург-алголог (специалист по хирургическому лечению болевых синдромов) Эмиль Давидович ИСАГУЛЯН. В интервью нашему изданию он описал два вида лечения фантомных болей: когда нейростимуляция коры головного мозга проводится методом магнитного облучения или хирургическим методом со вживлением электрода в мозг пациента.

Казахстанский специалист написал, что лечить болевые синдромы умеют и в Казахстане – в расположенном в Астане Национальном центре нейрохирургии, где он работает. Ранее же мы тщетно искали алгологов в Казахстане. Чингиз ШАШКИН по телефону дал интервью «Эксперту здоровья», в котором рассказал, что алгологов нехирургического профиля (тех, кто ведет прием пациентов, а не оперирует), действительно в нашей стране нет ни одного, поведал о хирургическом лечении болезни Паркинсона, других видов треморов и эпилепсии, а также описал механизм получения хирургической помощи при хронических болях различного генеза.

Мировая медицина знает о боли больше

– Чингиз Сакаевич, мы очень рады, что Вы читаете наше издание и даете обратную связь по нашим публикациям. Расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с алгологией в Казахстане?

– Служба алгологии (лечения боли), которая в западной медицине называется pain management (менеджмент боли), к сожалению, в Казахстане отсутствует абсолютно. Нет ни одного специалиста. У нас лечением болей занимаются невропатологи, неврологи, терапевты и врачи других профилей, но конкретно, чтобы один специалист занимался болями различного генеза, нет такого. И это, конечно, неправильно – пациенты вынуждены зачастую лечиться за границей, они выпадают из поля зрения казахстанской медицины. Рассмотрим на моем примере.

Я  нейрохирург, одна из моих специализаций – алгология, то есть я занимаюсь оперативным лечением боли: могу блокаду сделать или иные хирургические манипуляции. Но я не занимаюсь консервативным лечением боли. И вместо того, чтобы в случае необходимости отправлять человека к алгологу, я отправляю пациента под наблюдение невропатолога. У него, конечно, есть свои методики: таблетки, массаж и прочее. Но мировая медицина знает о боли больше, чем в компетенции невропатолога. А казахстанским пациентам это пока недоступно.

– А какие-то зачатки pain management есть? Обсуждение необходимости ее появления ведется?

– Обсуждение, что надо создавать единую систему наблюдения и лечения таких пациентов, ведется уже давно. Пока что все бессистемно. Пациентов с болями различного генеза как бы нет, но на самом деле они есть: пациенты с фантомными болями (могут возникнуть после ампутации конечностей), посттравматические боли, послеоперационные боли… А еще существующая система вещей не учитывает, что более чем в 50% случаев у боли не органическая, а психогенная природа, то есть человеку нужна в первую очередь помощь психолога.

– Как в нашей стране появились нейрохирурги-алгологи? Вы, в частности, у кого учились?

– Я выпускник Медицинского университета Астана, проходил стажировку в Турции, Австрии, Германии, Венгрии и Голландии. Хирургия боли в нашей стране развивается с 2012 года, когда в Национальный центр нейрохирургии в Астане впервые приезжал профессор Владимир Алексеевич ШАБАЛОВ из Московского НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Он передал нам методику нейростимуляции спинного мозга для лечения хронического болевого синдрома после операций на позвоночнике.

Национальный центр нейрохирургии открылся в Астане 1 июля 2008 года в рамках создания медицинского кластера. Медицинский кластер – это скопление крупных клиник различных направлений. Мы открылись именно для предоставления высокотехнологичной нейрохирургической помощи для населения нашей страны. Также в нашей компетенции научные разработки. Раньше такого центра не было у нас в Казахстане, мы единственные на всю страну.

– Как попадают к вам пациенты? Какой путь пациент должен пройти, чтобы оказаться у вас?

– Пациент независимо от того, где он наблюдается и лечится, может в любой момент приехать к нам в Астану на консультацию, здесь не нужно никакого направления. Если у него есть проблемы и он желает показаться нашим специалистам, то он записывается по телефону на консультацию и в оговоренный день приходит на прием. Я ежедневно принимаю таких пациентов со всего Казахстана. Если ему необходимо хирургическое лечение, то мы обсуждаем план операции, если необходимо дополнительное обследование, то я тоже назначаю, при необходимости перенаправляю к другим специалистам. Если принято решение об операции, то я выписываю специальное направление (вместе со списком необходимых обследований и анализов) в поликлинику по месту жительства. В поликлинике на основании моего заключения через электронный портал подадут заявку на госпитализацию к нам. И человек в назначенный день приедет к нам на госпитализацию.

– Получается, что это квота? И для пациента бесплатно?

– Да, это квота. И это делается в рамках гарантированной медицинской помощи совершенно бесплатно.

– Лист ожидания к вам большой?

– Нет. Дело в том, что мало людей знают, что есть возможность приехать сюда и провести бесплатно операцию по стимуляции или по хирургическому лечению боли. Информационная поддержка весьма скудная, люди мало знают о наших возможностях. Врачи, которые занимаются лечением на местах, слабо мотивированы на получение новой информации и назначение этих методик. Они по старинке стараются назначать таблетки. Мы в свою очередь делаем все возможное, чтобы до врачей донести, что есть такая методика, выступаем на конференциях, приглашаем их на мастер-классы, сами выезжаем в регионы, чтобы пропагандировать.

Раньше мы чаще выезжали, смотрели пациентов на местах, сейчас в связи с загруженностью графика не получается. Кроме того, в любом случае пациенту для детального обследования необходимо будет приехать к нам: требуется клинический, инструментальный осмотр, также надо учитывать, что решение об операции принимается коллегиально после комплексного осмотра. Мы сообща можем дифференцировать с другими болезнями, в которых рядовые врачи из поликлиник зачастую недостаточно ориентируются.

Еще очень важен психологический аспект – у пациента не должно быть завышенных ожиданий от операции, он должен понимать, что она не является панацеей, а лишь облегчит его страдания. Для обсуждения операции врачу и пациенту нужно время – мы не торопимся, как в случае с удалением аппендицита, когда счет идет на часы.

Фантомные боли

– Вернемся к тому, с чего начался наш разговор, – к фантомным болям. Вы операции на кору головного мозга делаете для лечения фантомных болей, как в Московском НИИ им. Бурденко?

– Нет, пока что кору головного мозга для лечения фантомных болей мы не стимулируем. Эти операции еще не являются утвержденным стандартом в области лечения болевых синдромов. Чтобы метод лечения был утвержден, необходимо провести до четырех стадий исследований, которые подтвердят эффективность данного метода на многих людях.
А магнитная стимуляция – это нехирургический метод лечения, поэтому мы в нашем центре ее не применяем. Но я знаю, что в Казахстане применяется транскраниальная магнитная стимуляция – но не для лечения, а для реабилитации. В основном услуга доступна в частных клиниках Казахстана.

– А как лечат фантомные боли в Национальном центре нейрохирургии?

– Основной метод, который применяется при фантомных болях в нашей клинике и который очень эффективен, – это DREZ-хирургия. Она заключается в прерывании рефлекторной дуги болевого синдрома от несуществующей конечности по проводящим путям и нейронам спинного мозга к головному мозгу. При фантомной боли болеть-то нечему, а болевой импульс формируется в головном мозге. С помощью этой операции мы прерываем проводящие пути, которые формируют этот рефлекс. Эта операция относится к деструктивным операциям: она имеет хороший эффект при лечении фантомных болей, а также болях другого генеза. Например, невропатической боли – эта боль хроническая, она связана с повреждением нервных стволов. Или же применяется при межреберной невралгии – эта патология другими методами, к сожалению, хорошо не лечится.

– Что такое «деструктивные операции»? Есть ли у них негативные последствия?

– Деструктивная операция означает, что в ходе ее выполнения происходит разрушение части спинного мозга специальным инструментом. Никаких негативных последствий нет, потому что мы разрушаем только зону вхождения чувствительных корешков на определенном уровне. Например, если это нижняя конечность, то это уровень L1S1. Другие участки тела через эти проводники не проходят, а область на этой конечности мы подвергаем только чувствительные волокна. Происходит выпадение чувствительности – в этой зоне не проходят болевые сигналы, соответственно, проблема боли решена. Риска паралича нет.

Деструктивные методы применяются на головном и спинном мозге. С их помощью можно лечить в том числе раковые боли – это очень большое направление в нейрохирургии и в pain management. К нему прибегают, если нет эффекта от консервативной терапии.

– А что вы предлагаете для лечения боли в культе, с которой сталкиваются многие пациенты, перенесшие ампутацию?

– Для начала надо исключить неврому. Это опухолевидное образование, которое может образоваться после ампутации на седалищном, бедренном или другом нерве. Неврома может вызывать сильные боли, для ее лечения требуется хирургическое вмешательство. У человека наступает облегчение. Однако спустя время неврома может образоваться снова. И снова потребуется операция. Другого способа пока не придумано.

Также мы проводим нейромодуляцию спинного мозга. Это новое направление, которым в Казахстане занимается только наш центр. Это стимуляция спинного мозга при болевых синдромах. Мы модулируем проводимость спинного мозга и меняем отношение центральной нервной системы к боли, заменяя боль на приятное чувство бегания мурашек. Лучше чувствовать мурашки, чем боль!

Болезнь Паркинсона и эпилепсия

– Последние годы в казахстанских СМИ было несколько публикаций о том, что в Национальном центре нейрохирургии научились лечить болезнь Паркинсона. Можно об этом подробнее узнать?

– Функциональная нейрохирургия занимается еще и хирургическим лечением двигательных расстройств, к которым относится болезнь Паркинсона, дистония и различные виды треморов. Это подходит для пациентов, которым не помогла консервативная терапия. Поясню: есть ряд медикаментов, которые хорошо снимают эти расстройства, но иногда бывают случаи, когда таблетки не только не помогают, но и вызывают массу побочных эффектов, которые превалируют над симптомами болезни. Эти побочные эффекты побуждают нас применить альтернативные методики в виде хирургии. Также подходит для пациентов с запущенными стадиями заболеваний.

Мы применяем 2 методики для хирургического лечения этих заболеваний. Первая – это нейростимуляция головного мозга (глубинная стимуляция головного мозга): с помощью специальной техники в ходе стереотипической операции мы имплантируем два маленьких электрода в определенные участки головного мозга с двух сторон. При этом в черепе просверливается два маленьких отверстия (это не является трепанацией черепа). Применяется специальное оборудование, которое снаружи крепится к голове пациента и позволяет с точностью до 0,6 мм имплантировать электроды.

При болезни Паркинсона электрод имплантируется в таламус, провода под кожей головы и шеи проводятся в область грудной клетки, где устанавливается пульсгенератор, или попросту батарейка. Это что-то вроде кардиостимулятора – источник подачи электрического тока с заданными параметрами частоты, ширина волны и силы тока. Работа датчика регулируется снаружи специальным оборудованием. Пульсгенератор пересылает сигналы в участки головного мозга, и таким образом либо подавляется излишняя активность, либо, наоборот, эта активность стимулируется. Тем самым значительно уменьшаются симптомы таких болезней, как болезнь Паркинсона: пропадает замедленность движений и треморы, улучшается походка у пациентов, какие-то повседневные действия ему даются легче, и, следовательно, улучшается эмоциональный фон у пациента.

К сожалению, болезнь Паркинсона неизлечима, и хирургическое вмешательство не является панацеей. Потому что при помощи хирургии мы лечим симптомы этой болезни. То есть это двигательные симптомы. Сам процесс развития болезни может немного замедлиться, но все равно будет прогрессировать.

С 2013 года, когда мы начали программу глубинной стимуляции при двигательных расстройствах, мы имплантировали уже около 200 стимуляторов. Так как эта батарея со временем приходит в негодность, она садится, и у первых пациентов уже была произведена ее замена.

– Игра стоит свеч? Качество жизни улучшается?

– Безусловно. Значительные улучшения зафиксированы у 70% пациентов. Эффективность даже многолетней медикаментозной терапии гораздо ниже – на уровне 50%.

– Вы говорите об эффективности в 70%. Значит, есть процент пациентов, которым это не поможет? Можно ли удалить стимуляторы при их неэффективности?

— Да, есть пациенты, для которых лечение может оказаться неэффективным. Да, это обратимый метод лечения. Стимуляция хороша тем, что не является деструктивным методом лечения без возможности исправления. Мы можем при необходимости переставить электроды в другое место либо же убрать их без какого-либо вреда для пациентов.

Прогнозируемая потребность в наших услугах в Казахстане намного больше, чем есть по факту. В 2016 году мы выполнили 37 операций – насколько хватило выделенного бюджета, в 2015 году были прооперированы 65 человек. Наложила на это свой отпечаток и девальвация – цены на закупаемые за рубежом комплектующие значительно повысились. В Голландии тоже численность населения 16-17 миллионов человек, так там в год проводится 600 аналогичных операций.

– Это единственная методика?

– Нет. Есть еще методика проведения аблятивных вмешательств, таких как паллидотомия и таламотомия. Мы, используя радиочастотный генератор и специальные электроды, разрушаем участки головного мозга, которые вовлечены в патологический процесс, выключая их из этого патологического процесса, улучшая циркуляцию всех сигналов. Это способствует уменьшению симптомов болезни. Эффективностиь этой операции также высока и стабильна. Она не связана с имплантацией каких-либо устройств, после нее не нужно постоянное наблюдение у врача.

– А что вы предлагаете по вопросу лечения эпилепсии?

— Мы занимаемся нейромодуляцией при эпилепсии. Это новаторская методика лечения нескольких форм эпилепсии с помощью стимуляции блуждающего нерва. Доказана ее эффективность в том числе при лечении фокальных эпилепсий и эпилепсий с неопределенным очагом (когда непонятно, откуда идет сигнал). Есть такие эпилепсии, когда непонятно, откуда они идут. Эта методика гораздо проще, чем другие, потому что не делается даже маленьких отверстий в черепе для ее выполнения. Для этого имплантируется специальный электрод на блуждающий нерв, который находится в области шеи.

Блуждающий нерв – это один из черепно-мозговых нервов, который выходит из ствола мозга и осуществляет регуляцию деятельности внутренних органов: сердца, желудка и т.д. При его стимуляции мы можем воздействовать на электрическую активность определенных участков головного мозга и влиять на формирование эпилептических приступов. Сам генератор также имплантируется в переднюю грудную клетку, все провода проводятся под кожей, ничего не торчит – видны только два маленьких рубчика. И с помощью специальных настроек стимулятора, которые выполняются на внешнем оборудовании, мы можем подавлять лишнюю активность в головном мозге.

Механизмы, как это работает, до конца не изучены. Есть предположение, что стимулятор подавляет деятельность ретикулярной формации – это такое образование в головном мозге, которое работает как электрическая станция головного мозга – именно оттуда по всему телу идут все электрические сигналы. Когда уменьшается электрическая активность головного мозга, соответственно, снижается активность и в проблемных участках мозга. Методика также очень эффективна. Тоже в плане снижения, потому что болезнь неизлечима. Мы можем улучшить качество жизни путем уменьшения частоты приступов, снижения тяжести приступов, предотвращения большого эпилептического припадка. Эта методика прошла большую череду клинических испытаний, принята во всем мире для лечения, поэтому мы внедрили этот метод у нас в Казахстане.

Это лечение также бесплатно для пациентов в рамках гарантированной медицинской помощи пациентам, решение о ее применении принимает мультидисциплинарная группа, состоящая из неврологов, эпилептологов, нейрофизиологов нашего центра.

– Как быстро восстанавливаются пациенты?

– Быстро. После стимуляции блуждающего нерва пациент на следующий день может быть отправлен домой. При стимуляции головного мозга 2-3 дня мы наблюдаем и тоже выписываем. Так как риск побочных эффектов у этих операций весьма низок, это позволяет нам уменьшить количество дней пребывания пациентов у нас.

– Какова себестоимость операций?

– Себестоимость стимуляторов высокая – порядка 5-6 миллионов тенге плюс работа персонала, клиники, и там сумма выходит приличная. Деструктивные операции, конечно, дешевле выходят, потому что не применяются дорогостоящие расходные материалы.

– Накладываются ли на жизнь пациентов какие-либо ограничения?

– Есть минимальные ограничения для того, чтобы стимуляторы работали бесперебойно. Пациентам нужно подальше находиться от высокого электромагнитного поля (большие электростанции, линии электропередачи). Также им не рекомендуется проходить сканирующие рамки в аэропорту. А так в принципе можно ходить, бегать, заниматься спортом, заниматься хозяйством.

– Какая перспектива у функциональной нейрохирургии? О чем Вы мечтаете?

– Перспектива очень большая. Она постоянно совершенствуется: с развитием новых технологий мы можем проводить качественную нейродиагностику, считывать сигналы мозга и прочее. Воздействие на нервную систему электрическим током имеет большие перспективы, и с каждым годом показания к методикам функциональной нейрохирургии увеличиваются. Одно из направлений, в котором я бы сам хотел развиваться, – это психохирургия, то есть лечение психических заболеваний с помощью методик функциональной нейрохирургии. Еще я делаю ставку на развитие в Казахстане алгологии, лечение болезни Альцгеймера. Также мы надеемся внести собственный вклад в научное развитие этой дисциплины.